Las notas de progreso, o el mantenimiento de registros clínicos, son un aspecto clave de la práctica profesional y la prestación de servicios en el ámbito sanitario y social. Documentar correctamente las notas de progreso siguiendo las mejores prácticas es fundamental, ya que deben mejorar la comunicación entre los diversos profesionales de la salud y permitir la continuidad de la atención. Además, cuando se trata de auditar la calidad de los servicios de atención prestados o de investigar cualquier irregularidad o queja, estos registros suelen ser lo primero a lo que recurren los organismos reguladores.
Un mantenimiento deficiente de los registros puede aumentar los riesgos legales, poner en peligro la atención, prolongar las hospitalizaciones, dar lugar a pruebas innecesarias y repetidas, y aumentar el riesgo de diagnósticos erróneos. Por lo tanto, es vital que los profesionales de la salud revisen qué debe registrarse y cómo hacerlo.
Por qué debería considerar la digitalización
Hasta ahora, las notas de progreso escritas a mano en papel han sido el estándar en la atención sanitaria. La tecnología está empezando a reemplazar esta práctica y esto conlleva beneficios. Por ejemplo, se considera ampliamente que la documentación contribuye al agotamiento del personal asistencial y consume un tiempo valioso que sería mejor dedicar a los residentes o usuarios del servicio. Los sistemas digitales de gestión de la atención alivian la carga de los proveedores al:
- Hacer que las notas sean claras y rápidas de leer
- Identificar información clave con opciones de texto enriquecido
- Reducir incidentes o la falta de información
- Integrar guías de mejores prácticas
- Reducir el tiempo dedicado al mantenimiento de registros
- Facilitar la búsqueda de una entrada específica
Qué debe incluir una nota de progreso
En las notas de progreso se debe documentar lo siguiente:
- El "tipo" de nota (es decir, el servicio que se está registrando)
- Lo que ocurrió durante la fecha y hora especificadas
- Qué apoyo se ofreció y quién lo proporcionó
- El progreso del usuario del servicio hacia un objetivo identificado en su plan de atención (acciones realizadas, barreras identificadas)
- Cómo se están satisfaciendo las necesidades de la persona
- Cualquier cambio notable en el estado de ánimo o la participación del usuario del servicio
- Cualquier necesidad nueva que se haya identificado
- Cualquier hallazgo positivo o negativo derivado de citas, exámenes, pruebas, etc.
- Toda comunicación o intento de contacto con otros servicios de salud o familiares involucrados con el usuario del servicio (llamadas telefónicas, correos electrónicos, faxes, conversaciones en persona)
- Derivaciones realizadas
- Instrucciones escritas/verbales y/o materiales educativos entregados al usuario del servicio
- Todas las decisiones de consentimiento informado
- Detalles del tratamiento y recomendaciones para tratamientos futuros
- Cualquier incidente de incumplimiento u objeción al cuidado/gestión del caso
- Referencias a la nota anterior registrada, si corresponde
Lo que no debe incluirse en una nota de progreso
Las notas de progreso NO deben:
- Usar abreviaturas que no sean reconocidas inmediatamente por el público en general (por ejemplo, CD podría significar 'dependencia química' o 'enfermedad de Crohn')
- Incluir comentarios informales, ofensivos o personales (solo observaciones y declaraciones objetivas)
- Ser alteradas de una manera que no sea rastreable
- Incluir suposiciones (es decir, un diagnóstico que no consta en su expediente. Por ejemplo, escribir: 'Ruth parece sufrir de ansiedad'en lugar de 'Ruth presenta síntomas consistentes con ansiedad: aumento de la frecuencia cardíaca, sudoración, pérdida de apetito')
- Contener opiniones o impresiones, a menos que indique claramente que son suyas
Ejemplos de documentación adecuada
Una buena documentación clínica establece objetivamente lo que sucedió y lo que usted observó al interactuar con la persona bajo cuidado. Es detallada y registra toda la información importante a la que pueda ser necesario hacer referencia o dar seguimiento. Como dice el viejo refrán: "Lo que no está escrito, no existe".
A continuación, presentamos algunos ejemplos para mostrarle el contraste entre notas de progreso ideales y notas de progreso deficientes:
“Fui a preparar a Mable para ir a dormir y estaba totalmente inestable. Gritaba, golpeaba y pateaba. Le dije que volvería cuando se hubiera calmado”.
Frente a:
“Entré para preparar a Mable para ir a dormir a las 7 p. m. Cuando intenté ayudarla a levantarse del sillón reclinable para ponerle el camisón, me golpeó el brazo, comenzó a patear y me gritó que me fuera. Le dije que no era mi intención molestarla. Le daría unos minutos más y volvería a las 7:15 para comenzar su rutina”.
“John dijo que llamó y programó una cita con el Dr. Carter (gastroenterólogo) para el miércoles 5 de abril a las 10:30 a. m. Esto es con respecto al dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo que ha estado experimentando desde la semana pasada”.
Frente a:
“John sigue con dolor abdominal. Cita con el gastroenterólogo el miércoles”.
“Se contactó al Hospital Mercy a las 12:43 p. m. Nos informaron que Sue será dada de alta al Methodist East por la mañana. Se contactó al Methodist East y se habló con Clayton en la sala 8 Norte. Me informó que Sue está esperando la extracción de un cálculo renal. Es probable que le realicen este procedimiento el 11 o 12 de diciembre. Está de buen ánimo. Envié por fax su historial de medicamentos al Mercy esta mañana. El esposo de Sue pasó alrededor de las 2 p. m. y recogió algunas cosas para ella. Haré un seguimiento con el Dr. Carter sobre el tratamiento posoperatorio”.
Frente a:
“Llamaron del Mercy y dijeron que Sue será dada de alta al Methodist East por la mañana. Esperando la extracción de un cálculo renal. Parece estar de buen ánimo. Envié por fax su historial de recetas al Mercy y le entregué sus cosas a Dale. Me pondré en contacto con el Dr. Carter mañana”.
